طلب تأشيرة علاج 

 اسم الجهة الطالبة 

 النشاط 

 العنوان كاملاً 

 رقم السجل 

 رقم الهاتف 

 المبررات 

 عدد مرات الدخول 

 المدة باليوم 

 يوم

 اسم الشخص المطلوب

 الجنسية 

 الديانة 

 الصفة 

 السن 

 جهة القدوم 

 الجنس